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Bürgerfahrdienst
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Fragebogen Fahrdienst für Bürger und Bürgerinnen:
Haben Sie manchmal zu einer bestimmten Zeit Schwierigkeiten, sich innerhalb unserer Gemeinde zu bewegen oder in einen anderen Ortsteil zu gelangen?
*
Ja
Nein
Wenn "Ja" zu welchen Zeiten würden Sie den Fahrdienst vorwiegend benötigen?
vormittags
nachmittags
abends
am Wochenende
Für welche Zwecke würden Sie den Fahrdienst hauptsächlich nutzen? (Mehrfachnennung möglich)
Einkäufe
Arztbesuche
Freizeit/Besuche
Zubringer zu Bus/Bahn
Sonstiges, z.B.
Wie oft würden Sie den Fahrdienst voraussichtlich nutzen?
1 bis 2-mal pro Woche
monatlich (ca. 5-mal)
unregelmäßig
Allgemeine Angaben zur Person:
In welchem Ortsteil der Gemeinde leben Sie?
*
in Grassau
in Rottau
in Mietenkam
Zu welcher Altersgruppe gehören Sie?
*
unter 18 Jahre
18 bis 45 Jahre
46 bis 60 Jahre
61 bis 75 Jahre
über 75 Jahre
Interessieren Sie sich für eine aktive ehrenamtliche Mitarbeit beim Bürgerfahrdienst?
*
Ja
Nein
Wenn "Ja":
als Ehrenamtlicher Fahrer
Organisation des Fahrdienstes
Anrede
Anrede
Herr
Frau
Vorname
*
Nachname
*
Straße
PLZ
Ort
Telefon
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